Parcial correspondiente al Sr. Héctor Edgardo Barberis- D.N.I. 8.007.309
Tema 1:
La cuestión en tratamiento no resulta ser menor en tanto el asiento de todos los derechos de una persona requieren la existencia de esa persona en una situación mínima de salubridad que admita el goce pleno de esos derechos.
La vida, pero sobre todo la vida en salud, constituye la base del andamiaje sobre la cual se edifica luego toda la arquitectura de derechos y obligaciones que goza y ejercen los individuos en tanto seres humanos.
La cuestión radica en que el concepto de salud resulta distinto según el punto de mira en que se ubique el observador, es decir desde qué perspectiva teórica se ubique el analista.
Sin embargo a pesar de la relatividad del concepto, el mundo latinoamericano ha ido generando desde los años setenta, un desarrollo que pretende la visibilización de variados aspectos relacionados con los condicionantes que operan sobre la salud.-
Pero no es la única mirada que existe sobre el tema, sino una que ha alumbrado en contraposición con la postura asumida principalmente por los organismos internacionales ocupados del tema, básicamente la Organización Mundial de la Salud y la Oficina Panamericana de la Salud.-
Por ello es que sobre un mismo tema tendremos miradas totalmente diferentes y muchas veces enfrentadas, pero igualmente superadoras porque la propia Humanidad intenta un camino superador, cuanto menos es el área geográfica que nos toca vivir. La pregunta a responder es si lo logra.
Así se ha acuñado en una Comisión de la O.M.S. un informe calificado de “riguroso y corajudo reporte” por Vicente Navarro, que establece lo que llama “determinantes sociales de la salud”.
Dice Breilh que: “El disenso actual sobre los llamados “determinantes sociales de la salud” paso a ser uno de esos terrenos de oposición, donde se pugna por definir el campo de la salud colectiva, su contenido y su práctica”.
La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) recoge la línea de la epidemiología social europea hablando de la existencia de un “esquema general de la determinación social de la enfermedad”
No cabe duda que el mecanismo de los Determinantes Sociales de la Salud implica un paso cualitativo hacia delante por sobre la concepción de la enfermedad como resultado causal del riesgo, o determinación probabilística que alumbró desde la concepción neoliberal de la economía.-
Aunque fue un paso positivo porque amplió el área de estudio y comprensión de la problemática, el desarrollo de los determinantes sociales que realizara la O.M.S. dejó de lado la profusa producción académica latinoamericana que luego de los años ’70 llevaron a cabo científicos médicos y sociales, criticando las relaciones de poder emergentes de la sociedad de mercado, los así llamados “modos de vivir” marcados por la clase, la etnia y el género.-
El modelo de estudio concibe dos tipos de determinantes sociales de la salud.
A uno lo llama “determinantes estructurales” que serían los que producirían las afectaciones a la equidad y al bienestar en la salud de la población por su acción sobre los demás determinantes sociales y a esos otros pasibles de afectación los llaman “determinantes intermediarios”.
Los determinantes estructurales refieren a:
1) La posición socioeconómica del individuo.
2) La estructura social.
3) La clase social a la que pertenece.
Estos determinantes estructurales condicionan a su vez, según este modelo de abordaje teórico, el nivel educativo que necesariamente influirá en la calidad de la ocupación del individuo, que a su vez determinará el nivel de ingreso. En una misma situación estructural ubica al género y a la etnia.
Esta miríada de condicionantes son a su vez determinados macro-estructuralmente por el contexto socio- político que abarca a todos ellos, con especial énfasis en el tipo de gobierno, las políticas macro-económicas sociales y públicas, que se desarrollan en el mismo momento vital, tanto como la cultura y los valores sociales vigentes.
Los determinantes sociales intermediarios son configurados por:
1) La educación.-
2) La ocupación y
3) el ingreso.
Determinantes Intermediarios serán ese conjunto de elementos categorizados como circunstancias materiales (condición de vida y trabajo, cantidad y calidad de los alimentos disponibles, comportamientos sociales y factores bio-psico-sociales.
De cualquier manera no debemos olvidar que “determinante social” es para la SCL un “proceso” no una relación causa efecto y que no se explica el nexo histórico real entre las dos instancias, resultando un tanto sesgado hacia el consumo la relación lineal que se pretende realizar entre los determinantes intermediarios.
La corriente desplegada más arriba, la de la Medicina Social y la de la Salud Colectiva Latinoamericana (estas últimas de cuño materialista histórico) son coincidentes en cuanto considerar que la salud, el bienestar y la equidad en el acceso y distribución de los bienes relativos a la salud se ven seriamente afectados por los procesos sociales macro y que afectan los niveles de salud y enfermedad en cualquier sociedad dada.
La sociedad determina las condiciones que favorecerán negativa o positivamente los procesos de salud y enfermedad.
La CDSS habla en todo momento de “determinantes sociales” mientras que la MS y SCL hablan de “determinación social” de la salud, postura que anticipa las diferencias que existen entre uno y otro punto de vista teórico.
La postura de la MS y la SCL pretende explicar lo que resulta de la naturaleza de la sociedad capitalista con su peculiar forma de producción y reproducción de la riqueza y las relaciones de poder intra, y se adelantó tres décadas a la Organización Mundial de la Salud, conforme lo señala Breilh
Los movimientos de la MS y la SCL son tributarios de los movimientos populares que resultan importantes pues los señala como corrientes con raíces sociales profundas. Así Laurell, Asa C. dice; “Lo que puso en el horizonte la visibilidad después de tanto años de ceguera social indudablemente fue el movimiento popular en sus diversas expresiones que iba desde el movimiento obrero hasta el movimiento universitario. Es decir, la revisión crítica de la medicina no surge sólo desde el al ámbito científico sino recibe un impulso decisivo de los cuestionamientos y demandas de los movimientos sociales. Este hecho resulta de suma importancia, ya que resalta a la Medicina Social Latinoamericana como una corriente de pensamiento con raíces sociales profundas y con un compromiso con la resolución de los problemas de las clases populares”.
Propiedad privada, poder, dominación y división del trabajo social engendran las inequidades que pueden afectar a la clases sociales determinadas, extremos que se potencian por otras inequidades provenientes de las relaciones patriarcales de poder, diversas formas de discriminación y un marcado eurocentrismo que mantiene todavía relaciones coloniales de racismo que se hacen palpables en las relaciones que se tejen con las poblaciones originarias a las que se caracteriza como culturas subalternas frente a las que llama “hegemónicas”.
En esta misma semana se dio a publicidad en nuestro medio, una situación de abuso sexual con una menor impúber por parte de tres hombres mayores de edad, donde la propia dinámica patriarcal de la comunidad en que ocurriera justificaba la aberrante acción llevada a cabo por los tres hombres mayores de edad, justificándola en “el gusto” que produciría en la niña una situación de esa naturaleza, hecho demostrativo de la influencia de ese factor en la conciencia social de esa población involucrada.
Se llegaron a hacer marchas en “defensa” de los tres hombres, conducta demostrativa de la profundidad del arraigo en la sociedad de ciertas prácticas, como la que ensalza al hombre potente sexualmente, por sobre la mujer, ahondando las diferencias de género que vienen de larga data. La salud psíquica de la niña fue un dato inhallable en los medios de comunicación.
Volviendo a la caracterización de una y otra, es de remarcar que los marcos conceptuales de la CDSS y de la medicina social europea se sustentan en la llamada “sociología funcionalista” que postula que es la estratificación socioeconómica el punto del cual deriva la relación entre escolaridad, ocupación e ingreso.-
Al mantener y promover precondiciones para la obtención de atención de su salud, en un continuo de mejor ocupación para obtener un mejor ingreso que permita una mejor escolaridad que se exprese en una mejor aspiración de salud, mantiene las inequidades propias del sistema capitalista, y evita la consideración de la clase social de los sujetos.
El Estado debe, en esta mirada, postular políticas y promover la cultura y los valores sociales.
Por tanto, la labor del Estado se centrará en políticas que faciliten o promuevan el mejoramiento de condiciones básicas económicas que tal como sucedería con un juego de dominó iría produciendo en cascada mejor ocupación, mejor ingreso, mejor nivel de educación que alcanzaría una mejor salud social.-
Los cambios se imponen desde la cima del poder, o sea de arriba para “los de abajo”.-
Las tres miradas, o sea las de la CDSS, la MS y la SCL coinciden en las hacer visibles los determinantes sociales de la salud, la enfermedad y la atención y en requerir del Estado medidas inmediatas para su mejoramiento.
Pero a diferencia de la CDSS y la epidemiología social europea, la MS y la SCL abonan la categoría marxista de “clase social” que sostiene que las diferencias socioeconómicas derivan de la diferente relación que cada grupo social tiene con los medios de producción, de los cuales derivarán las relaciones de explotación y subordinación según quién detente la propiedad de los mismos.
Por tanto en este contexto es claro que un grupo puede apropiarse del trabajo del otro lo que lo llevará a ocupar un lugar diferente en un régimen de estratos sociales.
La segunda diferencia que la MS y la SCL mantienen con la CDSS tiene que ver con la posibilidad de las clases postergadas de conformar una contra-hegemonía que le permita los cambios en la correlación de fuerzas sociales.-
El poder en este caso brotaría de abajo hacia arriba.-
Si consideramos la postura de la Conferencia Internacional realizada en Alma Ata en Septiembre de 1978 sobre atención primaria de la salud como un hito fundamental en la época en que el Estado comenzaba a encoger sus funciones, a retraerse en sí mismo, y las posturas neoliberales de la Organización Mundial de la Salud que sobrevinieron después, este aporte de la CDSS y la MS y SCL constituyen un punto a medio camino, después del retroceso que implicó considerar la salud como una mercancía.
Nuestros constituyentes de 1994 incluyeron en el texto de la reforma constitucional este concepto, transformando al requirente de un servicio de salud en un “consumidor” al que le eran aplicables todas las leyes del mercado.
Alma Ata hacía profundo hincapié en la promoción de acciones de desarrollo que facilitaran mejores condiciones económicas y socioculturales. Así hablaba en su punto VII-3 que la atención primaria sanitaria debía incluir como mínimo educación sobre los problemas sanitarios, promoción sobre el suministro de alimentación y de correcta nutrición, suministro de agua potable y saneamiento básico asistencia maternal e infantil, planificación familiar y provisión de medicamentos esenciales, entre otras aspiraciones.
La CDSS intenta reconsiderar y actualizar las conclusiones y aspiraciones de la Conferencia de Alma Ata apuntando al concepto de “equidad” en salud y poniendo como meta cerrar la brecha (close the gap) en salud existente entre países en no más de una generación.
Sin embargo entiendo que la CDSS queda a mitad de camino pues si bien apunta a la “equidad” como valor en salud, no intenta explicar las inequidades sociales que llevan a la inequidad en salud. Probablemente por el hecho de considerar a los “determinantes sociales” como factores externamente conectados, en vez de procesos estructurales
La MS y la SCL entienden que se deben abatir también las inequidades sociales y desigualdades en general para construir una sociedad más justa.
La reproducción de las desigualdades generan también un movimiento contra hegemónico de lucha contra las mismas, que por tanto muestran que la lucha contra las desigualdades en salud no son más que una parte de las luchas más omnicomprensivas contra las inequidades de todo tipo a que están sometidas las clases subalternas.
También es distinta la mirada que tienen sobre los sujetos pues, mientras una los considera seres individuales (los llama “contractuales”) representados por el Estado, la MS y la SCL los consideran como sujetos colectivos en lucha contra todo aquello que les es impuesto, en un movimiento continuo de reforzamiento de la contra-hegemonía de los oprimidos por estas desigualdades e inequidades.
Navarro enfatiza la importancia de la categoría científica “clase social”, adicionando además que una situación similar se da entre los países del norte y del sur del globo, y, hacia dentro de los propios países desarrollados.
Apunta que resulta necesario volver a pensar la “clase” después que el neoliberalismo con su política de privatización de la salud y retiro del Estado señorearon durante más de treinta años en el escenario global, con su secuela de muertos y enfermos.
Ha habido dice, una alianza entre clases dominantes del norte y del sur en perjuicio evidente de las clases dominadas de esas mismas zonas, quienes deben imperiosamente promover alianzas de clases dominadas, como respuesta contrahegemónica pues aquellas alianzas reproducen la pobreza y el subdesarrollo en salud, por su forma de relación con el Estado.
En consecuencia ha de volverse a mirar la producción de la MSL para enfatizar la participación de la sociedad en la producción de políticas de salud, con intervenciones del Estado en las políticas de trabajo, protección del medio ambiente, promoción de la salud y armonización de condiciones más seguras y favorables para la infancia y la vejez, empoderando a la gente que significa quitárselo a las corporaciones que dirigen los destinos del mundo actual, pero ello no podrá llevarse a cabo sin recuperar la representatividad de las instituciones políticas y el aumento de su credibilidad en el gran público.
La recuperación de la salud de la sociedad tiene mucho que ver con la recuperación de la salud política de esa misma sociedad.
2do. Tema:
No se puede hablar de la salud en la Argentina sin referirse al resto de Latinoamérica y aun del mundo occidental pues el desarrollo de los sistemas sanitarios estuvieron, quizás como pocos otros temas, directamente ligados a los desarrollos internacionales.
El objetivo de las acciones en salud fue a no dudarlo la implantación del sistema capitalista de producción en Latinoamérica para lo cual los países periféricos se valieron de las burguesías nacionales.
La salud era un problema individual que se trataba por la caridad o la beneficencia, pero que afectaba el cuerpo social.
Las enfermedades ingresaban a los países en los barcos que arribaban a sus costas, razón que hizo que se intentara la formación de un cerco sanitario alrededor de los puertos, en todas aquellas naciones que tenían un desarrollo costero como Argentina.
En las que eran mediterráneas el desenvolvimiento fue dispar, pero siempre enderezado al mantenimiento de una fuerza de trabajo adecuada para el funcionamiento del sistema de producción.
El proceso se desliza desde una medicina enderezada a la prevención con rasgos de beneficencia y caridad con poco aporte estatal, a cargo de entidades religiosas en su casi totalidad, dado que todavía la provisión de un sistema de salud no era considerado un derecho que tenía el individuo por su carácter de ciudadano.
El Estado estaba ausente mayormente del problema de la asistencia y atención médica que se encargaba a órdenes religiosas cuyo empeño y dedicación se centraba en los pobres e indigentes.
La acción redistributiva era mínima y se encaminaba a modificar las condiciones de infraestructura antes que a mejorar la atención de los enfermos.
El objetivo primario de la acción estatal consistía en evitar el acaecimiento de epidemias que habían costado la vida de miles de hombres y mujeres en los siglos anteriores.
Esta característica de ser una acción escasamente distributiva permea los primeros desarrollos en salud que se prestaban sin obligación alguna por parte de las autoridades sino que eran concesiones graciosas.
El descubrimiento de ciertos vectores que insinuaba que las enfermedades eran producto de organismos que favorecían su crecimiento y desarrollo (tales como los insectos y roedores) y de las condiciones y estilos de vida de los individuos, promueve el desarrollo de una corriente que puso el acento sobre las cuestiones colectivas y su relación con el medioambiente y que en Francia se denominó “Medicina Urbana” o también “Higienismo” o “Sanitarismo”.
Un hito en este desarrollo está dado en la Prusia (hoy Alemania) de Bismark que en 1881 desarrolla un sistema de seguro social sostenido económicamente por los propios beneficiarios y por los aportes especiales del Estado derivados a este fin, como manera de obtener atención médica que acortara los lapsos en que el trabajador estaba inactivo.
Este salto cualitativo de la dádiva estatal al derecho del ciudadano, estaba destinado básicamente a mantener en salud a las personas que eran aptas para el trabajo y especialmente para la guerra, situación que desangraba a Europa en ese siglo XIX y le costaba la vida a los más jóvenes.
Solucionada en América Latina la cuestión de los puertos de ultramar con medidas varias, especialmente la cuarentena marítima, el desarrollo de la salud se dirige a mejorar las condiciones internas de las poblaciones.
Se necesitaban personas sanas y sin vicios que impidieran su concurrencia al trabajo, trabajo que era necesario para la producción de materias primas que se requerían para el desarrollo de las economías centrales que ya en ese tiempo señoreaban en la América al sur del Río Bravo.
Es cuando el Estado, a instancia de las burguesías encaramadas en sus estructuras y a causa del mejoramiento del conocimiento médico, comienza a asumir funciones sanitarias y de asistencia a los afectados que, como resulta lógico incrementan el gasto social.
Nacen las primeras oficinas gubernamentales y se vigorizan las intervenciones de fundaciones privadas, todas enderezadas a mantener en salud la fuerza de trabajo.
Sin quitarle el importante efecto de los requerimientos externos, “…el desarrollo de la sanidad interna debe buscarse en el desarrollo de las relaciones de producción de cada país”
Los desarrollos de los sistemas intra países no fueron parejos, y se relacionaron especialmente con las zonas de mayor desarrollo económico y con los diferentes regímenes legales vigentes en cada época y lugar.
Garcìa señala el mayor crecimiento de la medicina en la Prov. De Buenos Aires en relación al desempeño de la sanidad en el orden nacional.
Podría situarse cronológicamente el momento en que el Estado se hace cargo de la salud en el año 1942, momento en que se expone el Plan Beveridge en Inglaterra.-
La salud del hombre pasa a ser un objeto de la acción del Estado, que si antes mantenía al individuo para la guerra o para la producción, a partir de ese momento se ocupará de los individuos por su propia calidad de ciudadano.-
En Argentina la sanidad interna se desarrolla desde la o por la sanidad marítima, que se achaca al tipo de desarrollo capitalista argentino en el primer tercio del siglo XX.
En esta primera etapa la preocupación era la evitación de la propagación de las enfermedades que ingresaban con los inmigrantes y los visitantes extranjeros.
La sanidad interna apuntó a la producción industrial y a la producción agrícola mientras a la par crecía una ingeniería sanitaria en ciudades y puertos Como decíamos más arriba la burguesía tenía una fuerte incidencia y representación en los organismos de gobierno nacional, y en el caso puntual de Argentina el ejemplo más palpable fue el de la burguesía azucarera del noroeste, Tucumán especialmente, que se preocupó por proteger su industria para facilitar la exportación de los saldos no consumidos.
En la conceptualización de Tobar estaríamos en la primera etapa del desarrollo de las políticas en salud.
Nacen los derechos de exportación para incentivar la producción de ciertos sectores de la economía y las primeras legislaciones orientativas del consumo, como por ejemplo la que prohibía los endulzantes industriales obligando la utilización de azúcar en la preparación de bebidas, dulces y jarabes, a instancia del Departamento Nacional de Higiene.
Este último también opera sobre las enfermedades que minoran la producción azucarera como el paludismo y otras parasitosis específicas cuyas campañas para erradicarlos reciben apoyo económico del Gobierno Nacional a los primeros años del siglo XX.
La apertura de laboratorios de apoyo para la campaña antipalúdica permite el estudio de otras enfermedades tropicales como la filiariasis, el bocio y el cretinismo, lo que abre un abanico para la ampliación posterior de los estudios médicos.
La medicina como ciencia y los médicos con su práctica de gran capital simbólico y con el desarrollo de su conocimiento irrumpen en el escenario social.
Si bien la medicina y el estudio de las enfermedades que afectan la producción agrícola son promovidos por la burguesía agrícola, no tarda en desarrollarse una medicina enderezada a la sanidad industrial motorizada por el crecimiento de esa área y, las luchas obreras que demandan la introducción del saber médico para el mantenimiento de la salud de los trabajadores de esa orientación.
Se dicta el primer Código del Trabajo de 1904, de orientación socialista que requería de la intervención médica para recuperar y mantener la fuerza de trabajo, aunque fue escasamente acatado.
Será el año 1912 cuando se producirá una ampliación de las acciones sanitarias ya que junto con la creación de una sección de Higiene Industrial, se crean además las secciones orientadas a la higiene escolar, social e infantil hecho que explica el importante desarrollo de la salud en nuestro medio al momento del plan Beveridge.
Más tarde sobrevendría la etapa que Tobar llama “Estado de Compromiso” cuando comienzan a receptarse las demandas de los trabajadores urbanos.
Los intentos de elevar la Dirección Nacional de Higiene a la categoría de Ministerio fueron varios pero no cuajaron, pero sin embargo fueron afirmándose las categorías de Salud Pública y Asistencia Social por sobre las de Sanidad y Beneficencia.
Habría que esperar hasta 1949 para que la salud tuviera rango ministerial, durante el gobierno peronista.
Lo orientación de la medicina en el periodo que va de finales del siglo XIX a 1930 era básicamente estatal, con orientación a la microbiología y parasitología, llevándose a cabo en instituciones similares al Instituto Pasteur de Francia.
